056029 河北邯鄲 河北工程大學附屬醫(yī)院 史計月

　　提要：本文通過反思傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛臨床思維的局限性，應用實踐思維理論探索通過PA治療防治術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)與各種癌根治性手術圍手術期轉(zhuǎn)移侵襲的臨床治療與研究的可行性。

　　術后鎮(zhèn)痛(postoprative analgesia,PA)是每例手術病人均須采取的臨床治療措施，隨著病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術臨床推廣，麻醉科醫(yī)師廣泛參與PA治療，使得PA逐步形成多學科參與、新技術與新藥物廣泛應用的圍手術期治療的現(xiàn)狀。同時，循證醫(yī)學理論的提出使傳統(tǒng)的以基礎與臨床醫(yī)學知識為基礎，以病人主訴資料為依據(jù)的傳統(tǒng)臨床思維面臨挑戰(zhàn)，加之當代臨床醫(yī)學強調(diào)一切以病人為中心的“人性化”醫(yī)療模式，均要求對傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛臨床思維方法進行反思，探索新的臨床思維策略，進一步提高PA研究與臨床治療水平。

　　一、傳統(tǒng)PA臨床思維的局限性

　　傳統(tǒng)臨床思維是利用基礎醫(yī)學知識與臨床醫(yī)學知識對臨床資料綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。外科或麻醉科醫(yī)師因其自身工作特點形成了開朗、直率、豪放的性格與果斷、自信、干凈利落、雷厲風行的臨床思維特點，決定了在臨床工作中容易過分依賴自己的經(jīng)驗產(chǎn)生輕率或武斷的思維，加之目前部分醫(yī)師重臨床輕理論，使得其臨床思維主要以感性認識和自身經(jīng)驗總結為主，不大注意理性認識和臨床思維方法[1]。如：大部分外科或麻醉科醫(yī)師認為手術后疼痛是手術治療病人普遍存在或必然經(jīng)受的一組癥狀，麻醉性鎮(zhèn)痛劑良好鎮(zhèn)痛作用可以最大限度地減輕或消除其不適，加之手術病人本身對術后疼痛必然性的認識，較少對術后疼痛提出過分的要求，因而使得相關醫(yī)師在面對術后感染、電解質(zhì)與酸堿平衡失衡等直接影響術后康復的“大問題”時，對術后疼痛的處理就顯得簡單化，即便是重大、疑難手術，仍是以幾十年外科臨床廣泛使用的“冬眠系列”簡單地處理。然而，這種傳統(tǒng)的根據(jù)病人的主訴，間斷肌肉注射麻醉性鎮(zhèn)痛劑的方法，有約75%的病人仍存在著中度至重度的術后疼痛。這是因為肌肉注射阿片類藥物后，機體血藥濃度變化或藥物代謝呈現(xiàn)“山峰”樣變化，當血藥濃度在低谷期或間斷期病人就須耐受程度不同的疼痛折磨，而當血藥濃度達峰頂期，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的毒付作用即可發(fā)生，加之個體差異，臨床嚴重并發(fā)癥時有耳聞。如一體重85kg，合并冠心病的老年男性經(jīng)尿道前列腺增生電切術后6小時，因膀胱引流管刺激痛明顯，值班醫(yī)師僅肌注2mg嗎啡即發(fā)生嚴重的呼吸抑制導致呼吸心跳驟停，雖經(jīng)全力復蘇搶救仍以植物狀態(tài)生存。

　　反思傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛臨床醫(yī)學思維方法，認為其思維的最大特點是具有明確的指向性與專一性。這也決定了傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛治療的局限性。這種局限性在外科醫(yī)師表現(xiàn)為對術后疼痛認識依靠的是直覺或經(jīng)驗，尤其近年外科學技術隨著醫(yī)學電子工程技術與生物醫(yī)學工程在手術治療疾病中的應用，手術“禁區(qū)”不復存在，外科醫(yī)師主要的精力用于鉆研已經(jīng)充分細化的理論與技能，以提高對本身專業(yè)疾病的診療水平，而對具有“成熟”經(jīng)驗的PA往往程序化、直覺思維甚至不進行任何的臨床思維進行處理。而對以消除手術疼痛，維護手術病人生命安全為己任的麻醉科醫(yī)師，對疼痛的認識即疼痛對機體危害的理解，雖已遠遠超過外科醫(yī)師，不但能夠調(diào)控手術中疼痛及應激對機體功能生理功能的影響，而且對術后疼痛的治療在理論與臨床上均提出獨到的理論與技術，然而，麻醉學科數(shù)十年的輔助學科或三級學科地位，麻醉科醫(yī)師在圍手術期病人治療中仍處于被動，無論基礎研究，還是臨床經(jīng)驗總結，往往僅局限于對疼痛損害機制的研究或?qū)μ弁赐庠诒憩F(xiàn)的評估，較少涉及手術病人的綜合認識，因而，雖然術后疼痛基礎與臨床研究成績顯著，但仍局限于三級學科專業(yè)范圍，少有獲得相關專業(yè)認可的理論與方法，并直接影響PCA技術的推廣。

　　二、PA在術后治療中地位

　　目前認為術后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復，延長了進食時間，影響了傷口愈合;使肺功能性殘氣量，通氣血流比例異常，肺順應性和膈肌功能降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。同時，術后疼痛又是手術創(chuàng)傷引起機體應激反應的延續(xù)或外在表現(xiàn)，這種應激反應觸發(fā)機體交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)-垂體-下后腦反射，引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，使去甲腎上腺素、腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，胰高血糖素水平增加，對胰島素敏感性顯著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，機體處于能量消耗增加，組織破壞的分解狀態(tài)。機體高代謝狀態(tài)和自主神經(jīng)功能亢進使心率增快，心臟做功增加;使凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成。肌肉組織丟失，免疫抑制等。此外，手術創(chuàng)傷或術后疼痛引起的組織損傷，能夠激活細胞因子或補體系統(tǒng)，使腫瘤壞死因子、白介素系統(tǒng)、急性反應蛋白、前列腺素、氧自由基等釋放，適度的應激是機體防御反應的必然表現(xiàn)，但過度強烈的、持續(xù)時間過長的應激反應，使機體炎癥反應失衡，誘發(fā)SIRS，引起器官功能紊亂，甚至導致多臟器功能障礙綜合征使病人死亡，因而認為降除手術與病人病情等原因外，術后疼痛及其應激反應是引起術后并發(fā)癥的關鍵因素[2]。對此，具有明顯的局限性的傳統(tǒng)PA臨床思維是不能夠全面、整體地消除或緩解術后疼痛對機體的危害。

　　循證醫(yī)學的定義為：“慎重、準確和明智地應用目前所能獲得的最好、最可信的研究依據(jù)，并結合臨床醫(yī)生個人的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將此三者完美地結合，制定出最適合病人的治療措施”[4].以此概念衡量目前PA進一步顯示出傳統(tǒng)肌注哌替啶鎮(zhèn)痛的片面性與專一性，即便是麻醉臨床推廣應用的PCA從理論上基本上可以最大限度地消除病人術后疼痛，顯著緩解機體應激反應，減少術后并發(fā)癥，但從臨床實踐中驗證PCA的配方不難發(fā)現(xiàn)大部分仍是針對術后疼痛的對癥治療，而部分研究證實PCA可能有效緩解術后疼痛的應激反應，但仍以疼痛為中心的角度得出的研究結論，均未觸及術后機體的整體生理功能演變。從上述術后疼痛對機體整體損害的論述與對傳統(tǒng)PA臨床思維局限性的認識評價PA在術后治療中的地位，認為有必要探索新的臨床思維方法，研究新臨床治療策略，方能進一步提高PA的臨床治療與研究水平，使PA發(fā)揮出在圍手術期治療中應有的核心治療地位。

　　三、PA的實踐思維

　　實踐思維是從思維最本質(zhì)、最切近的基礎——人類社會實踐活動出發(fā)，來進行的哲學思維。馬克思指出：“從前的一切唯物主義(包括費爾巴哈的唯物主義)的主要缺點是：對對象、現(xiàn)實、感性，只是從客體的或者直觀的形式去理解，而不是把它們當作感性的人的活動，當作實踐去理解，不是從主體方面去理解。因此，和唯物主義相反，能動的方面卻被唯心主義抽象地發(fā)展了，當然，唯心主義是不知道現(xiàn)實的、感性的活動本身的[3]?！币簿褪钦f，要把客觀存在看作主體之本質(zhì)的對象化，把人的社會實踐納入到對客觀對象的本質(zhì)理解之中。

　　依據(jù)此概念，把術后疼痛納入手術病人康復治療的整體治療中去思考，即從PA的方法或藥物對術后病人康復過程中機體生理或病理生理功能的整體影響去衡量、去思考。以目前PA基礎與臨床研究數(shù)據(jù)為素材，應用實踐思維方法認為至少有三個問題可以突顯PA在圍手術期治療的作用：

　　1、以病人為中心的“人性化”PA：依據(jù)實踐思維的方法與循證醫(yī)學的理論反思傳統(tǒng)PA不難發(fā)覺其臨床思維的不足是缺乏術后疼痛對病人的整體影響，而從病人的整體角度認識術后疼痛本質(zhì)，首先應確認術后疼痛是經(jīng)受手術治療的病人是“社會人”而非患病的“生物體”，其疼痛不但受創(chuàng)傷程度與病情的影響，還與其社會、經(jīng)濟、文化與生活經(jīng)歷有關，須針對其就醫(yī)意愿或需求選擇不同的PA方法;其次PA應當尊重病人的社會尊嚴與權力，即創(chuàng)傷與手術病人具有免受疼痛折磨，保持形象尊嚴的權力;第三是維護手術病人心理健康，消除手術疼痛引起的緊張、恐懼、憂慮等不良心理，促進疾病的康復的需要。因而，PA不但需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑消除或減輕疼痛，還需要“人性化”的生活護理與心理調(diào)控指導等，從整體醫(yī)療護理服務的提高消除或緩解術后疼痛。

　　2、PA與SIRS防治：實踐思維的核心是通過現(xiàn)象看本質(zhì)，而PA表面現(xiàn)象是消除或緩解手術創(chuàng)傷引起的疼痛，而術后疼痛的本質(zhì)是手術創(chuàng)傷導致組織損傷引起的機體防御反應的外在表現(xiàn)，其本質(zhì)是應激反應的延續(xù)，是機體炎癥反應與抗炎反應的外在表現(xiàn)。近年研究資料證實PCA有助于減輕術后應激反應，抑制腫瘤壞死因子(TNF)、白介素(IL)系列致炎細胞因子等的釋放，從而減輕術后致炎反應[5-7];而同期危重病醫(yī)學研究資料證實SIRS是感染或非感染因素作用于機體，致炎細胞因子大量釋放，使致炎與抗炎反應失衡引起的全身炎癥反應而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[1，8-10]，作者近年臨床研究結果顯示有效的PA有助減輕或消除術后SIRS，因不同麻醉性鎮(zhèn)痛劑對術后疼痛病人機體內(nèi)細胞因子或免疫反應作用的結果不同，PCA的配方不同，對危重術后SIRS防治效果不同，其中局麻藥復合芬太尼、咪噠唑侖等用于硬膜外PCA為最有效的通過PA防治SIRS的方法。

　　3、PA與圍手術期癌治療的轉(zhuǎn)移侵襲的防治：實踐思維是反思思維的升華，它與傳統(tǒng)臨床思維的本質(zhì)區(qū)別是從結果綜合分析思維的正確性。癌根治性手術是當前臨床手術治療的主體，癌根治手術顧名思義是徹底根除癌病灶或組織，延續(xù)病人生命。目前雖然手術技巧顯著提高，但是尚無一種手術是真正意義上的根治手術。手術中對癌灶的干擾、擠壓等是術后轉(zhuǎn)移或侵襲的主要原因。而近年研究顯示，消化道癌、乳腺癌、卵巢癌等癌及癌組織中環(huán)氧化酶-2(COX-2)呈現(xiàn)高表達，進一步研究認為COX-2在抑制癌細胞凋亡、促進癌組織血管再生等方面發(fā)揮重要作用[11,12]，而同期PCA研究華結果顯示COX抑制劑如氯諾昔康、羅非昔布等用于手術病人病人超前鎮(zhèn)痛與PA均取得良好效果[13]，因而作者認為通過圍手術期COX抑制劑的使用，特別是COX抑制劑PA可能是有效防治癌手術轉(zhuǎn)移侵襲的一條途徑。

　　綜上所述，傳統(tǒng)的肌注鎮(zhèn)痛劑與當前PCA的臨床思維均存在不同程度的局限性，而實踐性思維結合循證醫(yī)學理論將為PA臨床思維開拓新思維空間，從病人整體治療需求提高PA的醫(yī)療護理服務水平。